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Questions d’information générales
Sexe
Masculin
Féminin
Année de naissance
Quelle est votre taille (cm)
Quel est votre
poids
actuel (en Kilos)
Le poids normal est celui où il n'y aucun risque pour la santé et pour lequel la personne se sent bien. La norme est fonction de la taille et de l'âge. A partir de 50 ans, le poids a tendance à augmenter mais à diminuer après 75 ans
Votre
IMC
(Indice de Masse Corporelle) est de
C’est une méthode de calcul très simple qui consiste à effectuer le rapport entre le poids et la taille au carré. On obtient un chiffre que l’on compare à une table.
Vous suivez un régime alimentaire pour une raison médicale
Lequel ?
Sans sel
Sans protéines animales (lait de vache…)
Sans gluten (contenu dans le pain, les pâtes…)
Sans lipides (graisse, beurre, huile…)
Hypocalorique (pour perdre du poids)
Autre
Précisez
Vous êtes
fumeur
Etre fumeur, c'est avoir une addiction au tabac. Celui-ci contient des goudrons et de la nicotine. Sa consommation régulière entraine une dépendance, et une intoxication avec des conséquences respiratoires graves pour la santé.
En nicotine, une pipe = 2,5 cigarettes, un cigare, selon sa taille, = 2 à 4 cigarettes
Combien de cigarettes fumez vous par jour en moyenne?
1-10
10-20
20-40
> 40
Depuis combien d'années fumez vous?
Vous êtes ancien fumeur
Depuis combien d'années avez vous arrété de fumer?
Vous consommez des boissons alcoolisées
Plusieurs fois par jour
Une fois par jour
Plusieurs fois par semaine
Une fois par semaine
Irrégulièrement à moins d'une fois par semaine
Rarement
En quantité, vous buvez
1 dose = 1 verre de vin, 1 demi de bière, 1 dose bar d'alcool fort
Moins de 3 doses d'alcool par jour, ou moins de 27 doses par semaine
Plus de 3 doses d'alcool par jour, ou plus de 27 doses par semaine
Questions liées à votre sang
Votre groupe sanguin et rhésus
Liquide vital, à base d'eau salée dans lequel sont diluées des substances très diverses et où flottent des cellules appelées 'éléments figurés du sang' : globules rouges, globules blancs et plaquettes.
--
O+
O-
A+
A-
B+
B-
AB+
AB-
Vous êtes
hémophile
Maladie du sang caractérisée par des hémorragies secondaires à un trouble de la coagulation.L'hémophilie est d'origine héréditaire. L'anomalie génétique se situe au niveau d'un chromosome sexuel X. La transmission se fait sur le mode récessif.
De type A
De type B
Vous donnez votre sang
Quand avez vous donné votre sang pour la dernière fois?
Vous avez été
transfusé
(c'est à dire reçu du sang) ?
La transfusion consiste à apporter du sang total ou certains globules à toute personne en ayant besoin: intervention chirurgicale, hémorragie, maladie telle que l'anémie. Elle se fait avec du sang de même groupe et de même rhésus.